Muster
Gesundheitsvollmacht für ein Kind
1. Parteien / Parties
1.1 Vollmachtgeber / Principal:
Name / Name: ________________________________
Geboren am / Date of Birth: ________________________________
Wohnhaft in / Residing at: ________________________________
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Personalausweis-/Reisepassnummer / ID Card/Passport Number: ________________________________
Ausgestellt von / Issued by: ________________________________
1.1 Vollmachtgeber / Principal:
Name / Name: ________________________________
Geboren am / Date of Birth: ________________________________
Wohnhaft in / Residing at: ________________________________
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Personalausweis-/Reisepassnummer / ID Card/Passport Number: ________________________________
Ausgestellt von / Issued by: ________________________________
1.2 Bevollmächtigter / Agent:
Name / Name: ________________________________
Geboren am / Date of Birth: ________________________________
Wohnhaft in / Residing at: ________________________________
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Personalausweis-/Reisepassnummer / ID Card/Passport Number: ________________________________
Ausgestellt von / Issued by: ________________________________
Name / Name: ________________________________
Geboren am / Date of Birth: ________________________________
Wohnhaft in / Residing at: ________________________________
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Personalausweis-/Reisepassnummer / ID Card/Passport Number: ________________________________
Ausgestellt von / Issued by: ________________________________
2. Kind / Child
Name: ________________________________
Geboren am: ________________________________
Wohnhaft in: ________________________________
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Name: ________________________________
Geboren am: ________________________________
Wohnhaft in: ________________________________
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3. Umfang der Vollmacht / Scope of Authority
- Erteilung von Einwilligungen zu medizinischen Eingriffen / Granting consent to medical procedures
- Entscheidungen über medizinische Behandlungen / Making decisions about medical treatments
- Anforderung und Zugang zu medizinischen Unterlagen / Requesting and accessing medical records
- Durchführung von Krankenhausaufnahmen und -entlassungen / Managing hospital admissions and discharges
- Vereinbarung von Arztterminen / Scheduling medical appointments
4. Finanzielle Befugnisse / Financial Authority
- Der Bevollmächtigte ist berechtigt, Zahlungen bis zu einem Höchstbetrag von ____________ Euro zu leisten oder entgegenzunehmen. / The agent is authorized to make or receive payments up to a maximum amount of ____________ Euros.
- Für höhere Beträge ist eine gesonderte schriftliche Zustimmung erforderlich. / Higher amounts require separate written consent.
5. Untervollmacht / Sub-Authorization
Der Bevollmächtigte ist berechtigt, in einzelnen Angelegenheiten Untervollmacht zu erteilen. Die Erteilung einer Generaluntervollmacht ist ausgeschlossen. / The agent is authorized to delegate specific tasks. General delegation is excluded.
Der Bevollmächtigte ist berechtigt, in einzelnen Angelegenheiten Untervollmacht zu erteilen. Die Erteilung einer Generaluntervollmacht ist ausgeschlossen. / The agent is authorized to delegate specific tasks. General delegation is excluded.
6. Geltungsdauer / Validity Period
Diese Vollmacht gilt vom ________________ bis zum ________________, längstens jedoch bis zum vollständigen Abschluss aller Angelegenheiten im Zusammenhang mit der Gesundheitsversorgung des Kindes. / This authorization is valid from ________________ to ________________, or until all matters related to the child’s healthcare are fully resolved.
Diese Vollmacht gilt vom ________________ bis zum ________________, längstens jedoch bis zum vollständigen Abschluss aller Angelegenheiten im Zusammenhang mit der Gesundheitsversorgung des Kindes. / This authorization is valid from ________________ to ________________, or until all matters related to the child’s healthcare are fully resolved.
7. Widerruf / Revocation
- Diese Vollmacht kann jederzeit vom Vollmachtgeber schriftlich widerrufen werden. / This authorization can be revoked at any time in writing by the principal.
- Bei Widerruf sind alle Dokumente und Gegenstände unverzüglich zurückzugeben. / Upon revocation, all documents and items must be promptly returned.
8. Haftung / Liability
- Der Bevollmächtigte haftet nur für Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit. / The agent is only liable for willful misconduct and gross negligence.
- Der Bevollmächtigte verpflichtet sich zur zeitnahen Information über alle wesentlichen Handlungen und Entscheidungen. / The agent commits to timely inform about all significant actions and decisions.
9. Datenschutz / Data Protection
Der Bevollmächtigte verpflichtet sich zur vertraulichen Behandlung aller erhaltenen persönlichen Daten und Informationen. / The agent commits to treating all received personal data and information confidentially.
Der Bevollmächtigte verpflichtet sich zur vertraulichen Behandlung aller erhaltenen persönlichen Daten und Informationen. / The agent commits to treating all received personal data and information confidentially.
10. Salvatorische Klausel / Severability Clause
Sollten einzelne Bestimmungen unwirksam sein, bleibt die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen unberührt. Unwirksame Bestimmungen sind durch wirksame zu ersetzen, die dem beabsichtigten Zweck möglichst nahekommen. / Should individual provisions be invalid, the validity of the remaining provisions remains unaffected. Invalid provisions are to be replaced by valid ones that come closest to the intended purpose.
Sollten einzelne Bestimmungen unwirksam sein, bleibt die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen unberührt. Unwirksame Bestimmungen sind durch wirksame zu ersetzen, die dem beabsichtigten Zweck möglichst nahekommen. / Should individual provisions be invalid, the validity of the remaining provisions remains unaffected. Invalid provisions are to be replaced by valid ones that come closest to the intended purpose.
11. Schlussbestimmungen / Final Provisions
- Diese Vollmacht unterliegt deutschem Recht. / This authorization is governed by German law.
- Gerichtsstand ist, soweit gesetzlich zulässig: ________________________________ / The place of jurisdiction, as far as legally permissible, is: ________________________________
- Änderungen und Ergänzungen bedürfen der Schriftform. / Amendments and additions require written form.
- Diese Vollmacht wurde in zweifacher Ausfertigung erstellt. / This authorization was created in duplicate.
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Ort, Datum / Place, Date
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Unterschrift Vollmachtgeber Unterschrift Bevollmächtigter / Agent’s Signature
Principal’s Signature
Ort, Datum / Place, Date
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Unterschrift Vollmachtgeber Unterschrift Bevollmächtigter / Agent’s Signature
Principal’s Signature
Vorlage
Füllen Sie die folgenden Felder aus, um die Gesundheitsvollmacht zu erstellen.
Formular / Form
Gesundheitsvollmacht für Kinder / Health Power of Attorney for Children
Vollmachtgeber (Eltern/Erziehungsberechtigte) / Grantor (Parent/Guardian):
Bevollmächtigter (Betreuer/Vertreter) / Agent (Caregiver/Representative):
1. Kind/Child
2. Umfang der Vollmacht / Scope of Power of Attorney
3. Finanzielle Befugnisse / Financial Powers
Euro
4. Untervollmacht / Substitution
5. Geltungsdauer / Term of Power of Attorney
6. Widerruf / Revocation
7. Haftung / Liability
8. Datenschutz / Data Protection
9. Salvatorische Klausel / Severability Clause
10. Schlussbestimmungen / Final Provisions
WORD
Vordruck
Vorgefertigte Gesundheitsvollmachten zum Herunterladen
Zu Ihrer individuell erstellten Gesundheitsvollmacht bieten wir Ihnen hier exemplarische Vorlagen an. Sie können diese Muster herunterladen, ausfüllen und ausdrucken:
